“都说中国医改已经进入了深水区，我看中国医改正处于浑水区。”北京大学国家发展研究院教授李玲在9月24日举行的2015首都卫生计生发展研讨会上的一句话抓住了每一位与会者的耳朵。

　　2014年，中央政府和各级政府投入的总经费已经达到了1万亿元（30年前为100亿元）。“钱越花越多，医改越推越深，但老百姓抱怨‘看病贵、看病难’的声音越来越高。”李玲在演讲开始便发问，“这些钱都花到哪去了？”

　　“这些钱都‘装进’了药品流通领域的各个环节。”李玲介绍道，近年来，药品制造业总资产已经上升到了1.83万亿元，药品流通行业总资产已经上升到1.17万亿元。“补需方的政府财政投入方式实际上刺激了医疗费用，特别是药费与检查费的增长。”

　　医疗投入进了药品流通行业的腰包

　　“大部分地区只是将改革重点放在取消15%的账面药品加成方面，生产、流通、招标采购等方面的改革进展迟缓，药价虚高问题仍然凸显。”这是国务院医改领导小组在近期发布的《城市公立医院改革试点评估报告》中给出的一个结论。

　　对于这一结论，李玲显然持赞成观点。据李玲介绍，从2008年（医改前）到2013年（医改后），公立医院药品费用已达5501亿元；医药制造业总资产大约达到1.85万亿元；药品流通行业销售总额大约为1.3万亿元。

　　显然，自新医改以来，药品流通行业营业额出现了大幅度增长。“虽然毛利率总体呈下降趋势，但是利用新医改机会，药品流通行业净利率不降反升。”李玲感慨道。

　　老百姓普遍反映的“看病贵”主要体现在药品耗材方面。据悉，2013年医院门诊人均医药费用中，药费占49.7%；住院人均医药费用中，药费占41.8%。

　　尽管国家已经在大多数医院取消了15%的药品加成，但是药费仍然没有出现预期之中的下降。从药品生产企业、一级分销、二级分销再到医疗机构，药品每经历一个环节，其成本将增加一部分，最终由患者买单。

　　尽管医保覆盖范围越来越大，报销额度越来越高，但仍然难以抵过医疗费用的快速增长。“在医疗总费用上升速度较快的情况下，医保已经很难发挥分散风险、稳定患者预期的作用。”李玲说。

　　所幸，相关部门已经意识到这一点。在国家卫计委近期举行的例行新闻发布会上，国家卫计委体改司副司长傅卫透露，接下来，卫计委将通过完善药品招标采购，推动药品耗材流通领域改革，降低药品耗材虚高价格。

　　中国医改面临挑战

　　李玲认为，中国医改仍面临很多挑战。从国家治理的角度看，中国医疗卫生保障模式仍不明晰。“一方面，中国政府通过税收或者社会保险保障基本医疗；另一方面，政府对医院逐利行为放逐而鼓励社会资本办医。”

　　此外，李玲认为中国治理能力仍存在薄弱环节。具体表现为医改相关政策缺乏系统性、协调性与连续性；药品招标采购等具体政策的执行能力不强。

　　“一些特殊利益集团还在应该医改的进行。”李玲认为，药品流通企业、外资药企等通过各种方式影响政策制定，使得一些控制药品价格的政策不能出台或者落实。相反地，一些刺激药品费用继续张张的举措则被推动出台，例如药房托管等举措。

　　具体到对医改发挥举足轻重作用的公立医院改革，李玲认为，由于缺乏明确思路、有效手段、破除利益的整治勇气等原因，公立医院改革进展情况也惹人担忧。

　　医改需要系统的治疗体系 三明医改获赞

　　李玲认为，医改需要系统的治疗体系建设，要分步有序地进行。第一步是完善顶层设计，包括建立卫生改革发展协同工作机制与部门协作机制、明确并推广“健康是基本权”理念、建设区域医疗卫生信息系统等。

　　在顶层设计的基础上，进一步深化体制机制改革。需要改革的领域包括药品流通领域（医药）、医疗筹资领域（医保）、医疗服务领域（医疗）、医疗人才培养领域等。

　　李玲认为，医改政策与举措的具体落实还需要监督、奖惩机制。“发达国家普遍将卫生目标纳入国家发展的考核目标，一般包括过程量（医保覆盖率、免疫覆盖率）、结果量（癌症、死亡率等）、健康公平性等。”

　　简而言之，李玲认为，医改应该建立“五位一体”的综合改革配套举措。在调整管理体制、调整医保政策、加强医院管理与监督、严格监管药品使用、加强医疗人才建设的基础上，按部就班地推动中国医改。

　　中国医改从地方试点开始，而三明医改获得了李玲的认可。李玲通过调研发现，三明医改之所以成功，是因为其成功解决了钱的问题、人的问题及激励的问题。

　　在解决钱的问题上，三明市在整顿药品流通使用秩序的基础上，全面取消了药品加成，大幅降低了药品费用，置换了医疗费用增长空间。

　　在解决人的问题上，三明市主要依靠大幅增加医务人员合法收入，实行年薪制；当地政府就各家医院工资总额逐一核定，在内部拉开了收入差距。

　　如何调动医务人员的积极性？三明市加强了院长管理，建立了公立医院综合绩效考核制度。具体举措包括实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，院长年薪与医院考核结果挂钩；医生工资总额也与医院考核结果挂钩。